Questionnaire confidentiel relatif au Plan d’Alerte et d’Urgence

Si vous avez plus de 65 ans ou êtes en situation de handicap, vous pouvez, si vous le souhaitez, vous inscrire sur le registre nominatif institué dans le cadre du Plan d’Alerte et d’Urgence pour prévenir les risques exceptionnels, en retournant ce formulaire à la mairie de WINTZENHEIM, 28 rue Clemenceau 68920 WINTZENHEIM.

Monsieur :	
Nom : ……………………………………………………  Prénom : ……………………………………………..
Date de naissance : …………………………………...    ou âge : ………………………………………………

Madame : 
Nom : ……………………………………………………  Prénom : ……………………………………………..
Date de naissance : …………………………………...    ou âge : ………………………………………………

Adresse du domicile :
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….    Téléphone : ………………………………………..
	
Qualité :										Mr        Mme
•	Personne âgée de 65 ans et plus : ……………………………………………………...
•	Personne âgée de plus de 60 ans bénéficiaire de l’Allocation Personnalisée 
à l’Autonomie
•	Personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail : …………………………….
•	Personne adulte handicapée bénéficiant de l’un des avantages suivants :
-	Allocation Adulte Handicapé : …………………………………………………………
-	Allocation Compensatrice Tierce Personne : …………………………………………
-	Rente d’invalidité : ………………………………………………………………………
-	Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé : …………………………….
-	Pension d’invalidité : …………………………………………………………………….

Coordonnées de la personne intervenant régulièrement à domicile (nom, adresse, téléphone) et à quel titre :
•	Aide à domicile : ………………………………………………………………………………………….….
•	Aide soignante : ………………………………………………………………………………………………
•	Infirmière : …………………………………………………………………………………………………....
•	Médecin : ……………………………………………………………………………………………………...
•	Assistante sociale : …………………………………………………………………………………………...
•	Autre (précisez) : 

Nom, adresse, téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence :
•	Membre de la famille : ……………………………….          Amis : ………………………………………
………………………………………………………………….       ………………………………………………. ………………………………………………………………….       ……………………………………………….    
•	Voisins : …………………………………………………      Autres : ……………………………………...
………………………………………………………………….       ……………………………………………….
………………………………………………………………….       ……………………………………………….

Nom et qualité de la tierce personne qui a effectué la demande (représentant légal, parent, voisin, médecin traitant, service) : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Je demande à figurer sur le registre municipal afin d’être contacté en cas de déclenchement par la Préfecture du plan d’alerte et d’urgence.

 ………………………..le : ……………………………    Signature(s) : ………………………………..…...

 Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez joindre : M, Mme X, N° de téléphone						           		           
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